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胃潰瘍 総論

2014.12.18  メディビトの知恵   
最終更新日: 2014年12月18日
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概要

・胃液中の胃酸やペプシンの作用によって、粘膜筋板を超える深層に及ぶ粘膜欠損が生じた状態。

ポイント

・薬剤により潰瘍そのものの治癒は容易になった。

・近年は、ピロリ菌の除菌により根治可能な疾患となった。

診断

・問診により、消化性潰瘍の既往歴、ピロリ菌検査歴、NSAIDs使用状況などを確認する。

・ピロリ菌の有無

・内視鏡検査

 良悪性の鑑別のため、潰瘍辺縁部からの生検を行う。

 症状

・心窩部痛 胃潰瘍では食後十二指腸潰瘍では空腹時にみられることが多い

・悪心、嘔吐、胸やけ、食欲不振、背部痛

・合併症

 出血:吐血、下血(タール便)、急激な出血の場合は貧血症状、めまいや動悸、失神

 穿孔:腹部激痛、腹膜炎の腹膜刺激症状による筋性防御や反跳痛

 検査

1、内視鏡検査

2、ピロリ菌検査

3、血液検査

治療、処方例

1.出血、穿孔などの合併症が起きている場合は緊急処置を考慮する。

 

2.潰瘍の治療

 ①攻撃因子抑制薬(酸分泌抑制剤)。

 ②防御因子増強薬(プロスタグランジン製剤、胃粘液増強薬、胃粘膜血流増強薬)

 

3.再発防止

 ①維持療法:再発防止のために薬物投与を継続する。

 ②ピロリ菌除菌療法:薬物投与によりピロリ菌を除菌する。

  ピロリ菌を除菌しない場合一年以内の潰瘍再発率は50%程度。

 

4、その他

・NSAIDs服用中に発生した潰瘍では、NSAIDsを中止する。

禁忌

最終更新日: 2014年12月18日
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診断

症状

検査

治療

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英名、通称、略称

概念

定義

疫学

歴史

病因、病態

解剖、生理学、生化学

診断基準

分類、重症度分類

予後

合併症

最終更新日: 2014年12月18日
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キーワード、ポイント

・胃液中の胃酸やペプシンの作用によって、粘膜筋板を超える深層に及ぶ粘膜欠損が生じた消化性潰瘍で、発生部位により胃潰瘍、十二指腸潰瘍と呼ばれる。

・消化性潰瘍患者の症状は無症状から激烈な症状まで多様である。持続痛であることが多い。

・良性疾患ではあるが、心窩部痛などの自覚症状に加え、出血や穿孔などの合併症が問題となる。

・薬剤により潰瘍そのものの治癒は容易になったが、一度治癒した潰瘍が再発を繰り返すことが問題となる。

・近年は、ピロリ菌の除菌により根治可能な疾患となった。

診療のすすめ方、考え方

・問診により、消化性潰瘍の既往歴、ピロリ菌検査歴、NSAIDs使用状況などを確認する。

診断

・ピロリ菌の有無

・内視鏡検査

 白苔を伴う開放性潰瘍が認められる。

 併せて、良悪性の鑑別のため、潰瘍辺縁部からの生検を行う。

胃潰瘍1

アステラス製薬「なるほど病気ガイド」より引用

 Ⅰ度:創が粘膜層のみ

 Ⅱ度:粘膜下層まで

 Ⅲ度:筋層まで

 Ⅳ度:漿膜まで

 

症状

 

・心窩部痛 胃潰瘍では食後十二指腸潰瘍では空腹時にみられることが多い

・背部痛もみられる。

・悪心、嘔吐、胸やけ、食欲不振

・合併症

 出血:吐血、下血(タール便)、急激な出血の場合は貧血症状、めまいや動悸、失神

 穿孔:腹部激痛、腹膜炎の腹膜刺激症状による筋性防御や反跳痛

検査

1、内視鏡検査

2、ピロリ菌検査

・潰瘍があった場合はピロリ菌検査が必須・除菌判定には偽陽性、偽陰性の少ない尿素呼気試験が望ましい。

3、血液検査

・貧血、活動性の出血、慢性潰瘍による低栄養状態などの指標が利用される。

・潰瘍による急性出血ではMCVが下がらないし、出血1~2時間以内の超急性期ではHbも下がっていないことがあるので注意が必要。

・出血の急性期ではCrは上昇しないのに対し血液内の窒素を吸収するためBUNが高度に上昇する。

・Hb:男性13.5~16.9g/dl 女性11.4~15.0g/dl

・MCV:86.3~102.6

・BUN:7~20mg/dl

・Cr:0.5~1.1mg/dl

 

鑑別診断

・胆石疾患、急性膵炎、虫垂炎など心窩部痛を起こす疾患との鑑別が必要。

・胃癌

 胃潰瘍の急性期で、炎症や浮腫による周辺腫脹が著明な場合や不整型潰瘍の場合、2型や3型の進行胃癌との鑑別が必要。

・悪性リンパ腫

 胃癌と同様に急性期の胃潰瘍では、潰瘍形成型の悪性リンパ腫と鑑別が必要な場合があり、不整形潰瘍が多発する場合にも鑑別が必要。

・まれに、梅毒、結核、クローン病、アミロイドーシスなどで潰瘍が生じる場合がある。

 

治療、処方例

【治療】

1、合併症の防止

・出血、穿孔などの合併症が起きている場合は合併症を防止する。

・止血処置

 ①内視鏡的止血(クリップもしくは焼灼止血)

 ②PPI投与

  内視鏡開始前の投与→活動性出血を減らす

  内視鏡後の投与→再出血予防

・穿孔に対しては手術するが、場合により絶食、胃内持続吸引、抗生物質、酸分泌抑制薬などの保存的治療ですむ場合もある。

2、潰瘍の治療

・合併症がないときや合併症が落ち着いた後で、潰瘍の投薬治療を行う。

 ①攻撃因子抑制薬(酸分泌抑制剤)。

 ②防御因子増強薬(プロスタグランジン製剤、胃粘液増強薬、胃粘膜血流増強薬)

3、再発防止

 ①維持療法:再発防止のために薬物投与を続ける。

 ただし、維持療養中に2~3割の再発、維持療法を中止すると再発が効率にみられること、

また維持療法をいつまで続ける必要があるか問題である。

 ②ピロリ菌除菌療法:薬物投与によりピロリ菌を除菌する。

 ピロリ菌を除菌しない場合一年以内の潰瘍再発率は50%程度。

4、その他

・NSAIDs服用中に発生した潰瘍では、NSAIDsを中止する。

・NSAIDs中止が困難なときはプロスタグランジン(PG)製剤かPPIが有効だが、PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。

・潰瘍治癒後は維持療法が必要な場合と不要の場合がある。

 

【処方例】

 

除菌治療以外の胃潰瘍の治療
初期治療(以下を併用)

 酸分泌抑制薬いずれか

  • ネキシウム錠(20mg) 1錠 分1 
  • タケプロンOD錠(30mg) 1錠 分1
  • パリエット錠(20mg) 1錠 分1 
  • タケキャブ錠(20㎎) 1錠 分1

 保険適応は胃潰瘍8週間、十二指腸潰瘍6週間。 

 以下の併用を考慮

  • プロマックD錠(75mg) 2錠 分2 朝 夕食後

維持療法(いずれかを選択)

  • プロテカジン錠(10mg) 1錠 分1 夕食後
  • アルタットカプセル(75mg) 1カプセル 分1 夕食後

○低用量アスピリン、NSAIDsを中止できない潰瘍の再発予防
(以下のいずれかを選択)

  • ネキシウム錠(10mg) 1錠 分1
  • タケプロンOD錠(15mg) 1錠 分1
  • パリエット錠(10mg) 1錠 分1
  • タケキャブ錠(10mg) 1錠 分1

 

禁忌

・NSAIDs服用中に発生した潰瘍で、NSAIDs中止するのが困難なとき、PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。

禁者指導

・NSAIDsの服用は避ける。

・禁煙やストレスを避け、十分に睡眠をとる。

・規則正しい食事をし、刺激物の摂取は控える。

 

専門医に紹介

・吐血、下血があるとき

・出血、穿孔、狭窄が疑われる場合

・Hb 8g/dl以下の高度な貧血があるとき

・筋性防御やX線撮影の遊離ガスを認めた場合

・癌が否定できない場合

・ピロリ菌除菌後の難治性潰瘍、易再発性潰瘍

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