キーワード、ポイント

・胃液中の胃酸やペプシンの作用によって、粘膜筋板を超える深層に及ぶ粘膜欠損が生じた消化性潰瘍で、発生部位により胃潰瘍、十二指腸潰瘍と呼ばれる。

・消化性潰瘍患者の症状は無症状から激烈な症状まで多様である。持続痛であることが多い。

・良性疾患ではあるが、心窩部痛などの自覚症状に加え、出血や穿孔などの合併症が問題となる。

・薬剤により潰瘍そのものの治癒は容易になったが、一度治癒した潰瘍が再発を繰り返すことが問題となる。

・近年は、ピロリ菌の除菌により根治可能な疾患となった。

診療のすすめ方、考え方

・問診により、消化性潰瘍の既往歴、ピロリ菌検査歴、NSAIDs使用状況などを確認する。

診断

・ピロリ菌の有無

・内視鏡検査

　白苔を伴う開放性潰瘍が認められる。

　併せて、良悪性の鑑別のため、潰瘍辺縁部からの生検を行う。

アステラス製薬「なるほど病気ガイド」より引用

　Ⅰ度：創が粘膜層のみ

　Ⅱ度：粘膜下層まで

　Ⅲ度：筋層まで

　Ⅳ度：漿膜まで

 

症状

 

・心窩部痛　胃潰瘍では食後、十二指腸潰瘍では空腹時にみられることが多い。

・背部痛もみられる。

・悪心、嘔吐、胸やけ、食欲不振

・合併症

　出血：吐血、下血（タール便）、急激な出血の場合は貧血症状、めまいや動悸、失神

　穿孔：腹部激痛、腹膜炎の腹膜刺激症状による筋性防御や反跳痛

検査

１、内視鏡検査

２、ピロリ菌検査

・潰瘍があった場合はピロリ菌検査が必須・除菌判定には偽陽性、偽陰性の少ない尿素呼気試験が望ましい。

３、血液検査

・貧血、活動性の出血、慢性潰瘍による低栄養状態などの指標が利用される。

・潰瘍による急性出血ではMCVが下がらないし、出血1～2時間以内の超急性期ではHbも下がっていないことがあるので注意が必要。

・出血の急性期ではCrは上昇しないのに対し血液内の窒素を吸収するためBUNが高度に上昇する。

・Hb：男性13.5～16.9g/dl　女性11.4～15.0g/dl

・MCV：86.3～102.6

・BUN：7～20mg/dl

・Cr：0.5～1.1mg/dl

 

鑑別診断

・胆石疾患、急性膵炎、虫垂炎など心窩部痛を起こす疾患との鑑別が必要。

・胃癌

　胃潰瘍の急性期で、炎症や浮腫による周辺腫脹が著明な場合や不整型潰瘍の場合、２型や３型の進行胃癌との鑑別が必要。

・悪性リンパ腫

　胃癌と同様に急性期の胃潰瘍では、潰瘍形成型の悪性リンパ腫と鑑別が必要な場合があり、不整形潰瘍が多発する場合にも鑑別が必要。

・まれに、梅毒、結核、クローン病、アミロイドーシスなどで潰瘍が生じる場合がある。

 

治療、処方例

【治療】

１、合併症の防止

・出血、穿孔などの合併症が起きている場合は合併症を防止する。

・止血処置

　①内視鏡的止血（クリップもしくは焼灼止血）

　②ＰＰＩ投与

　　内視鏡開始前の投与→活動性出血を減らす

　　内視鏡後の投与→再出血予防

・穿孔に対しては手術するが、場合により絶食、胃内持続吸引、抗生物質、酸分泌抑制薬などの保存的治療ですむ場合もある。

２、潰瘍の治療

・合併症がないときや合併症が落ち着いた後で、潰瘍の投薬治療を行う。

　①攻撃因子抑制薬（酸分泌抑制剤）。

　②防御因子増強薬（プロスタグランジン製剤、胃粘液増強薬、胃粘膜血流増強薬）

３、再発防止

　①維持療法：再発防止のために薬物投与を続ける。

　ただし、維持療養中に２～３割の再発、維持療法を中止すると再発が効率にみられること、

また維持療法をいつまで続ける必要があるか問題である。

　②ピロリ菌除菌療法：薬物投与によりピロリ菌を除菌する。

　ピロリ菌を除菌しない場合一年以内の潰瘍再発率は５０％程度。

４、その他

・NSAIDs服用中に発生した潰瘍では、NSAIDsを中止する。

・NSAIDs中止が困難なときはプロスタグランジン（PG）製剤かPPIが有効だが、PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。

・潰瘍治癒後は維持療法が必要な場合と不要の場合がある。

 

【処方例】

 

○除菌治療以外の胃潰瘍の治療
初期治療（以下を併用）

　酸分泌抑制薬いずれか

• ネキシウム錠（20mg）　1錠　分1　
• タケプロンOD錠（30mg）　1錠　分1
• パリエット錠（20mg）　1錠　分1　

• タケキャブ錠（20㎎）　1錠　分1

　保険適応は胃潰瘍８週間、十二指腸潰瘍６週間。　

　以下の併用を考慮

• プロマックD錠（75mg）　2錠　分2　朝　夕食後

維持療法（いずれかを選択）

• プロテカジン錠（10mg）　1錠　分1　夕食後
• アルタットカプセル（75mg）　1カプセル　分1　夕食後

○低用量アスピリン、NSAIDsを中止できない潰瘍の再発予防
（以下のいずれかを選択）

• ネキシウム錠（10mg）　1錠　分1
• タケプロンOD錠（15mg）　1錠　分1
• パリエット錠（10mg）　1錠　分1
• タケキャブ錠（10mg）　1錠　分1

 

禁忌

・NSAIDs服用中に発生した潰瘍で、NSAIDs中止するのが困難なとき、PG製剤は下痢や腹痛を起こしやすく、また妊婦には不可。

禁者指導

・NSAIDsの服用は避ける。

・禁煙やストレスを避け、十分に睡眠をとる。

・規則正しい食事をし、刺激物の摂取は控える。

 

専門医に紹介

・吐血、下血があるとき

・出血、穿孔、狭窄が疑われる場合

・Hb 8g/dl以下の高度な貧血があるとき

・筋性防御やＸ線撮影の遊離ガスを認めた場合

・癌が否定できない場合

・ピロリ菌除菌後の難治性潰瘍、易再発性潰瘍