キーワード、ポイント

・組織の低酸素状態から嫌気的解糖が進行し、乳酸が過剰に産生される病態。これは種々のショック、重症呼吸器疾患、DIC（播種性血管内凝固）などによって生じる。
・低酸素血症がなくてもミトコンドリアの異常により、嫌気性解糖が進行する病態が挙げられる。
・重症のインスリン分泌不全をともなう糖尿病、ミトコンドリア糖尿病、ビグアナイド薬で治療されている糖尿病などにより発生。
・重症肝不全。また、アルコールの多飲、ビタミンB1欠乏による糖新生異常の状態でも乳酸アシドーシスは発生する。
・致死率が約50％と高く、早急な対応が求められる病態。
・ショックなどの全身状態の悪い患者、糖尿病、肝不全、腎不全、悪性腫瘍などの全身疾患を有する患者、アルコール中毒患者、ビグアナイド薬を内服中の患者が消化器症状を訴えていれば乳酸アシドーシスの発症を疑う必要がある。
・意識障害を伴っている場合は緊急度が高い。

・アニオンギャップ（Na+－Cl－－HCO3－; 正常値12±2mEq/L）が16以上の上昇を認める場合は、乳酸アシドーシスの可能性が高いため、重篤な原因疾患の評価へ移行し、みつかった疾患の治療を開始する。

診療のすすめ方、考え方

・診断には血液ガス分析にて血中乳酸値、pHをみることが重要。
・動脈血ガス分析でpHが7.35未満、血中乳酸濃度が5mmol/L (45mg/dL) 以上であれば乳酸アシドーシスと診断される。

・重症度評価での乳酸値により治療方針を決定する。

診断

症状

・初期症状として、吐き気・嘔吐、食欲低下などの消化器症状、筋肉痛などがみられる。

検査

・検査では、動脈から採血し、pH（アルカリ―酸性度チェック）や血中乳酸濃度を測定する。
・乳酸アシドーシスの原因は多岐にわたる為、バイタルサインを含めた身体診察、問診による既往・薬剤内服歴などの聴取を迅速かつ丁寧に行い原因を明らかにし、原因となる病態および乳酸アシドーシスに対する治療を速やかに開始することが重要。

①バイタルサインが安定しているか評価する。
②ショック、腎不全、肝不全、DICなどの合併症の評価をする。
③ショック、一酸化炭素中毒、糖尿病、肝不全、腎不全、アルコール中毒、ビグアナイド薬などによる薬剤性などの原因疾患の鑑別を行う。
④うっ血性心不全、呼吸不全を疑った場合は、胸部X線、心エコー、BNP、血液ガス分析などを評価する。
⑤低血糖・糖尿病を疑った場合は、血糖値、HbA1c、尿中ケトン体、血中C-ペプチド、血中ケトン体分画などを評価する。
⑥肝不全、腎不全を疑った場合は、AST、 ALT、alb、ChE、PT、BUN、Crなどを評価する。

・治療と並行しながら評価を行う。

鑑別診断

・鑑別疾患を絞った後で、追加でいくつかの検査を行う。
①心不全を認める場合は、CKMB、心筋トロポニンT、心エコーを評価する。
②肝不全を認める場合は、PT、APTT、アンモニア、HCV抗体、HBs抗原、A型肝炎抗体、腹部エコーを評価する。
③DICなどの多臓器不全を疑う場合はFDP、PT、APTT等を評価する。
④低栄養を疑う場合は、ビタミンB1、ピルビン酸値を評価する。
⑤敗血症など細菌感染症を疑う場合は、エンドトキシン定量、血液培養を評価する。
⑥意識障害・けいれんを認める患者では、頭部CT・MRI、脳波を評価する。
⑦低血糖・高血糖患者、アルコール中毒を認める患者では、血清ケトン体の分画を評価する。

治療、処方例

禁忌

患者指導

・通院を自己判断で中断しない。
・過度の飲酒は避ける。
・偏食はやめる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・ヨード造影剤の使用前後48時間はビグアナイド薬を休薬する。

専門医に紹介

・乳酸アシドーシスの原因は多岐にわたるため、乳酸アシドーシスの診断が下るか、もしくは疑われれば救急救命処置のできる総合病院への転送が望ましい。
・アルコール中毒が原因であればアルコール中毒の治療施設にフォローを依頼する。
・ビグアナイド薬によるものならば糖尿病専門医、イソニアジド（イスコチン）、サニルブジン（ゼリット）が原因であれば感染症専門医にフォローの依頼および治療薬の変更を行う。